Finančné služby
Komplexné poradenstvo
Životné poistenie
Dôchodkové piliere
Podielové a ETF fondy
Hypotéka
Privátne bankovníctvo
Referencie klientov
Kontakt
Náš tím
V médiách
Cenník
Články
Finančné služby
Komplexné poradenstvo
Životné poistenie
Dôchodkové piliere
Podielové a ETF fondy
Hypotéka
Privátne bankovníctvo
Referencie klientov
Kontakt
Náš tím
V médiách
Cenník
Články
Dotazník na rizikové životné poistenie
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
OSOBNÉ ÚDAJE
Údaje prosím vypĺňajte s diakritikou nakoľko budú použité priamo do zmluvy.
Meno, priezvisko, titul
*
Vyplňte meno a priezvisko tak, ako ho máte uvedené v občianskom preukaze.
Rodné číslo
*
Zadajte rodné číslo bez lomítka.
Číslo občianskeho preukazu
*
Platnosť občianskeho preukazu
*
Zadajte koniec platnosti občianskeho preukazu
Nahrajte sken vášho OP
*
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 3 files.
Nahrajte sken vášho OP z oboch strán v jednom alebo dvoch súboroch. Povolený formát .png, .gif, .jpg, .doc, .pdf
Miesto narodenia
*
Vyplňte miesto narodenia, ktoré máte uvedené v občianskom preukaze.
Adresa trvalého pobytu
*
Address Line 1
City
State / Province / Region
Je korešpondenčná adresa zhodná s adresou trvalého pobytu?
*
áno
nie
Korešpondenčná adresa
*
Address Line 1
City
State / Province / Region
Číslo bankového účtu
*
Zadajte IBAN vášho účtu - 24 znakov
Zdroj vášho príjmu
*
Zamestnanie - trvalý pracovný pomer
SZČO
Majiteľ s.r.o.
nezamestnaný/bez príjmu/materská
Vyberte zdroj vášho príjmu.
Názov zamestnávateľa
*
Uveďte celý názov zamestnávateľa podľa obchodného registra
Čistý príjem
*
Uveďte priemernú výšku vašej čistej mzdy. Tento údaj slúži na kontrolu, či korešpondujú výšky nastavených poistných súm s vaším príjmom.
Hrubý príjem
*
Uveďte priemernú výšku vašej hrubej mzdy.
Celkové obraty/tržby z podnikania za predchádzajúci kalendárny rok
*
Uveďte výšku celkových tržieb z vášho podnikania za predchádzajúci kalendárny rok. Tento údaj slúži na kontrolu, či korešpondujú výšky nastavených poistných súm s vaším príjmom.
Pracovná pozícia
*
Telefónne číslo
*
Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX
Email
*
Zadajte váš aktuálny email
OPRÁVNENÉ OSOBY
Počet oprávnených osôb
*
1
1
2
3
Vyberte celkový počet oprávnených osôb, ktorým má byť vyplatená poistná suma v prípade smrti.
Meno a priezvisko oprávnenej osoby č. 1
*
Vyplňte meno a priezvisko oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.
Rodné číslo oprávnenej osoby č. 1
*
Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 1
*
Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 1. oprávnenej osobe.
Meno a priezvisko oprávnenej osoby č. 2
*
Vyplňte meno a priezvisko druhej oprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.
Rodné číslo oprávnenej osoby č. 2
*
Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 2
*
Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 2. oprávnenej osobe. Celkový podiel v % sa musí rovnať 100%.
Meno a priezvisko oprávnenej osoby č.3
*
Vyplňte meno a priezvisko tretejoprávnenej osoby, ktorej by bolo vyplatené poistné plnenie v prípade vašej smrti.
Rodné číslo oprávnenej osoby č. 3
*
Percentuálny podiel plnenia oprávnenej osoby č. 3
*
Vyplňte podiel plnenia, ktorý chcete nastaviť 3. oprávnenej osobe. Celkový podiel v % sa musí rovnať 100%.
OTÁZKY TÝKAJÚCE SA ZDRAVOTNÉHO STAVU
PROSÍM O VYPLNENIE ÚDAJOV S DIAKRITIKOU, NAKOĽKO VYPLNENÉ ÚDAJE BUDÚ POUŽITÉ PRIAMO V ZMLUVE
Vykonávate pravidelne/aktívne nejaký šport?
*
Vypíšte športy, ktoré vykonávate pravidelne a úroveň, na ktorej šport vykonávate.
Zadajte vašu výšku v cm
*
Zadajte vašu váhu v kg
*
Meno všeobecného lekára
*
Zadajte meno vášho všeobecného lekára
Adresa všeobecného lekára
*
Address Line 1
City
State / Province / Region
Zadajte adresu vášho všeobecného lekára
Telefónne číslo všeobecného lekára
*
Zadajte telefónne číslo vo formáte 09XX XXX XXX alebo vo formáte +421 XXX XXX XXX
Fajčíte?
*
áno
nie
Odpovedzte či fajčíte. Za fajčenie sa považuje aj IQOS, žuvací tabak či elektornické cigarety.
Ste pravák alebo ľavák?
*
pravák
ľavák
Odpovedzte či ste pravák alebo ľavák. U malých detí nechajte predvolenú odpoveď "pravák".
Otázky zo zdravotného dotazníka poisťovne
*
Vypíšte všetky čisla otázok zdravotného dotazníka poisťovne, na ktoré ste odpovedali "ÁNO". Ku každej z týchto otáazok vypíšte aj konkrétnu diagnózu, rok diagnostikovania. Taktiež uveďte, či je daná choroba/úraz vyliečená prípadne názov lieku, ktorý pravidelne s touto diagnózou užívate.
Súhlas so spracovaním osobných údajov
*
Týmto súhlasím so spracovaním osobných údajov na prípravu zmluvy rizikového životného poistenia.
Message
Poslať