Čo je to predbežné ocenenie zdravotného stavu, predchorobie, dodatok poistnej zmluvy, intervencia a nepoistiteľnosť?
Zdravotný stav klienta v životnom poistení
Pri vstupe do poistenia preverujú poisťovne zdravotný stav klienta vypísaním zdravotného dotazníka, ktorý vypisuje klient vo forme čestného vyhlásenia. Zároveň platí, že pokiaľ klient prekročí nastavením výšky krytia určitý limit, je podmienkou prijatia do poistenia absolvovanie lekársej prehliadky. Tieto prehliadky môžu byť rôzneho stupňa v závislosti od výšky krytia a poisťovne. Podľa § 793 Občianskeho zákonníka je klient povinný odpovedať na otázky poisťovne pravdivo.
Pri vzniku poistnej udalosti má poisťovňa právo vyžiadať od všeobecného lekára klienta jeho zdravotnú kartu a taktiež môže nazrieť do elektronickej zdravotnej karty vedenej v zdravotnej poisťovni klienta, kde vidieť všetky absolvované vyšetrenia. Teda aj tie, ktoré klient absolvoval, ale lekársku správu z nich neodovzal svojmu všeobecnému lekárovi.
V prípade, že klient v zdravotnom dotazníku zamlčal nejaké podstatné informácie o svojom zdravotnom stave, poisťovňa môže znížiť výšku poistného plnenia alebo zamietnuť celé poistné plnenie a stornovať zmluvu od začiatku poistenia s vrátením poistného.
Predchorobie – diagnózy, na ktoré sa poistenie nevzťahuje
Všetky poisťovne majú vo svojich všeobecných poistných podmienkach (tie sa viažu na všetky pripoistenia) spomenuté, že predmetom poistenia sú len tie diagnózy, ktoré vzniknú po uzatvorení zmluvy t.j. počas trvania poistenia.
Aj keď to znie veľmi logicky, niektorí klienti a poradcovia túto skutočnosť podceňujú. Vďaka tomu, že poisťovníctvo funguje na pravdepodobnosti a štatistike, dokážu poisťovne (a zaisťovne) s veľkou presnosťou určiť výšku poistného tak, aby z neho pokryli záväzky v podobe vyplateného poistného plnenia a zároveń dosiahli zisk. Napríklad pravdepodobnosť diagnostikovania rakoviny sa počas života drží na úrovni cca 6%.
Predstavte si však situáciu, že máte diagnostikovaný zvýšený krvný tlak. V tomto prípade je pravdepodobnosť vzniku poistnej udalosti (smrť, invalidita, civilizačná choroba či PN) logicky vyššia ako pri zdravom človeku. A tým pádom predstavujete aj pre poisťovňu riziko, že ak by takýchto klientov do svojho kmeňa prijali bez akýchkoľvek úprav, mohlo by im to destabilizovať schopnosť vyplácať poistné plnenie a dosahovať zisk.
Predchorobie teda predstavuje všetky indikácie a diagnózy, ktoré klientovi vznikli pred vstupom do poistenia a poisťovňa má právo poistné udalosti súvisiace s danými diagnózami odmietnuť. Všetko samozrejme závisí aj od vážnosti a rozsahu danej indikácie a diagnózy.
Ako sa môže klient transparetne dozvedieť, čo mu kryté bude a čo nie?
Možnosti postupu pri uzatváraní životného poistenia
Až 34-44% (v závislosti od veku klienta) zmlúv životného poistenia nie je akceptovaných kvôli zdravotnému stavu klienta za štandardných podmienok. Toto vyplýva zo štatistík jednej poisťovne, ktorá bola ochotná sa so mnou podeliť o svoje dáta. To znamená, že len málokto je v súčasnej dobe tak zdravý, aby ho vedela poisťovňa kryť za štandardných podmienok.
Poradca má štandardne dva spôsoby, ktorými klienta môže viesť pri uzatváraní zmluvy.
Predbežné ocenenie zdravotného stavu
Prvým a tým korektným spôsobom je ísť cestou predbežného ocenenia zdravotného stavu v poisťovni. Poisťovni sa najprv pošle zdravotný dotazník klienta, aktuálne lekárske správy a požadovaný rozsah poistenia. Väčšina poisťovní do niekoľkých pracovných dní pošle výsledok z predbežného ocenenia zdravotného stavu klienta. V ňom je exaktne uvedené, za akých podmienok je poisťovňa schopná klienta poistiť.
Výsledky môžu byť nasledovné:
- prijatie do poistenia v plnom rozsahu
- prijatie do poistenia v plnom rozsahu, ale s prirážkou k cene
- prijatie do poistenia s vylúčenými konkrétnymi diagnózami a ich následkami, pričom cena za poistenie sa neznižuje
- nepoistiteľnosť (poisťovňa nie je vôbec ochotná klienta prijať do poistenia, jedinou možnosťou je obmedzený rozsah krytia bez skúmania zdravotného stavu)
Výsledky predbežného ocenenia sa medzi poisťovňami môžu natoľko líšiť, že poradie preferovaných poisťovní sa úplne zmení, ba dokonca je niekedy nevyhnutné kombinovať viacero poisťovní.
Tento proces je zo skúsenosti dosť veľká tortúra (nutnosť aktuálneho vyšetrenia, dodanie lekárskych správ), avšak považujem to za nevyhnutné z pohľadu transparetnosti, aby klient vedel dopredu za akých podmienok bude prijatý do poistenia. Taktiež to urýchľuje proces akceptácie zmluvy, pretože poisťovňa už nemusí nanovo skúmať zdravotný stav klienta.
Uzatvorenie zmluvy s následným oceňovaním zdravotného stavu
Druhou možnosťou je spísanie „ostrej“ zmluvy, ktorej súčasťou je prirodzene aj zdravotný dotazník klienta. Po príchode zmluvy do poisťovne začne poisťovňa posudzovať zdravotný stav klienta. V prípade, že poisťovni bude na objektívne posúdenie zdravotného stavu nutné doložiť ďalšie podklady, vystaví tzv. intervenciu poistnej zmluvy, v ktorej popíše detail ich požiadaviek. Na vyriešenie intervencie je v každej poisťovni stanovený určitý počet mesiacov.
Ak to klient nestihne, zmluva zanikne so spätným dátumom a poisťovňa vráti zaplatené poistné.
Ak bude intervencia vyriešená včas, výstupom poisťovne môžu byť opäť tie isté 4 scenáre ako pri predbežnom ocenení zdravotného stavu. Nevýhodou postupu spisovania „ostrej“ zmluvy je fakt, že klient nemusí doriešiť finálnu poistnú zmluvu ani po niekoľkých mesiacoch a ochota podstúpiť tento istý proces v ďalšej poisťovni sa bude u klienta znižovať.
Tento proces preto odporúčam len klientom, ktorí majú „čistý“ zdravotný dotazník.
Čo poisťovňa, to iný postup
Každá z porovnávaných poisťovní Allianz, Axa, ČSOB, Generali, Metlife, NN, Komunálna poisťovňa, Kooperativa, Uniqa, Youplus a Wustenrot má rôzny postoj k riešeniu tejto problematiky.
Väčšina z nich dodatok o úprave rozsahu poistného krytia kvôli zdravotnému stavu klientovi vystavuje, vďaka čomu klient presne vie, čo kryté má a čo nie.
Avšak niektoré po prijatí do poistenia klientom dodatok nevystavia, čím si klient môže myslieť, že je krytý v plnom rozsahu, avšak poisťovňa v tomto prípade automaticky z plnenia vylučuje všetky diagnózy, ktoré vznikli pred uzatvorením poistenia.
Preto sa pri riešení poistenia vždy raďte s odborníkom na túto problematiku. Výhody a nevýhody jednotlivých produktov nájdete v tomto článku. Ktoré parametre porovnávať pri výbere poistenia nájdete v tomto článku a ako nastavovať životné poistenie nájdete v tomto článku.